Omskärelse, HIV och statistik

Jag ber om ursäkt att följande inlägg blir lite långt och stundtals lite tekniskt, men det är ett sätt att sammanfatta mina tankar efter mötet i TV-studion igår.

Tänk dig följande scenario:

Läkemedelsföretaget Smathco-Glithkline har lanserat ett nytt vaccin mot sjukdomen X. Vaccinet är hundraprocentigt effektivt mot sjukdomen. De biverkningar som finns är att en patient per miljon vaccinationer får en hjärnhinneinflammation som tyvärr har hög dödlighet. Dessutom får c:a en patient på tiotusen besvär i form av lindrig depression som oftast går över inom några år.

Skulle jag som läkare rekommendera detta vaccin? För att svara på den frågan krävs en ytterligare kunskap - vilken är sjukdomen X?

Låt säga att det är smittkoppor - en sjukdom som inte längre finns i världen. Då vore det dumt, på gränsen till brottsligt, att rekommendera användning av vaccinet. Om man vaccinerade hela världens befolkning så skulle kanske femtusen drabbas av en potentiellt dödlig sjukdom och femhundratusen drabbas av depression utan att man förhindrat ett enda fall av smittkoppor. Det finns ju ingen smitta att skydda mot.

Om X däremot är en vanlig sjukdom, som t.ex. influensa, är läget ett annat. Dödligheten i influensa är mycket högre än en på miljonen, och risken att smittas är under en livstid ganska hög. Då skulle det nya vaccinet kunna rädda många liv.

Låt oss nu titta på frågan om omskärelse och HIV. Enligt tre prospektiva, randomiserade studier gjorda i Afrika de senaste åren kan omskärelse av män ge ett c:a femtioprocentigt skydd mot HIV-smitta under observationsperioden (ett par år). Det låter ju förstås bra, och är definitivt något att lägga vågskålen på plus-sidan när man överväger omskärelse av män.

Men hur tungt väger argumentet? Inte särskilt tungt, faktiskt.

I de områden där studierna är gjorda är prevalensen (förekomsten) av HIV mycket hög. Männen som inte var omskurna löpte i en av studierna tre procents risk att smittas under en 18-månadersperiod. De omskurna männens risk var "bara" drygt en procent. Den absoluta riskreduktionen var alltså nästan 2%. Det betyder att man skulle behöva omskära drygt 50 män i den populationen för att förebygga ett fall av HIV. Antalet personer som behöver få en behandling för att en skall räddas/botas kallas i medicinsk statistik för NNT (Numbers Needed to Treat), och är ett viktigt effektmått när man studerar nya behandlingsmetoder. Ett NNT på 50 är faktiskt ett mycket bra resultat, även när behandlingen man studerar (omskärelse) är smärtsam och potentiellt riskfylld.

Men hur blir det när man ser på saken i ett globalt perspektiv - som t.ex. en viss professor i global hälsa gärna gör?

I Afrika söder om Sahara, där studierna är gjorda, bor c:a 10% av jordens befolkning, men där finns 60-70% av alla fall av HIV/AIDS (data från 2007). Det betyder att de resterande 30% av alla HIV-fall skall fördelas på de övriga 90% av jordens befolkning. Globalt sett är alltså HIV (i genomsnitt) ganska ovanligt. Skulle man göra studien på ett tvärsnitt av jordens befolkning skulle den absoluta riskreduktionen vara liten, och NNT alltså högt. Förmodligen blir NNT så högt att antalet komplikationer eller andra negativa effekter av ingreppet skulle bli större än antalet förhindrade fall av HIV. Omskärelse är ju, som jag flera gånger tidigare framfört, varken smärtfritt eller utan risk för komplikationer.

Man kan alltså inte, anser jag, anföra skyddet mot HIV som argument för manlig omskärelse i ett globalt perspektiv.

Till detta kommer flera andra problem/frågeställningar:

• De tre studierna är visserligen tekniskt välgjorda, men observationstiden är kort, bara några år. Hur skulle prevalensen se ut i de två grupperna efter tio eller tjugo år?


• Fördelarna med omskärelse gäller bara heterosexuella män. Studier som gjorts på homosexuella visar inga fördelar. Inte heller heterosexuella partners till omskurna män åtnjuter något skydd.


• De studier som undersökt effekten av omskärelse i småbarnsåren har inte visat någon minskad förekomst av sexuellt överförbara sjukdomar (i alla fall inte i en population med låg prevalens av sjukdomar)


• Och till sist - debatten handlar ju om småbarn, som varken får eller sprider sexuellt överförbara sjukdomar.

Faktum kvarstår alltså: Omskärelse av småpojkar har inga medicinska fördelar. Det är heller inte smärtfritt eller fritt från komplikationer. Bland vuxna män som omskurits som barn finns det många som lider av fysiska och/eller psykiska problem relaterat till ingreppet. De kanske inte utgör en stor andel av de omskurna männen, men de finns.

Den som argumenterar för att tillåta/acceptera ett irreversibelt, smärtsamt och potentiellt kränkande ingrepp på spädbarn behöver alltså ha lite bättre på fötterna.

Ödmjukast,

En trött jour

På väg hem från TV-huset

Det var inte utan att jag blev förvånad när Karin Hübinette från Aktuellt ringde mig idag och bjöd in mig till studion. Nu sitter jag i taxin på väg hem och försöker smälta intrycken.
Jag var alltså inbjuden, tillsammans med Hans Rosling, för att diskutera omskärelse. Rosling har gett sig in i debatten svingande några studier som visar att omskurna män löper mindre risk att drabbas av HIV. Detta, menar Rosling, innebär att den som hävdar att omskärelse saknar medicinska fördelar är en lögnare - eller i bästa fall okunnig. Jag försökte, både i sändning och under väntetiden före och efter, förklara att jag inte motsätter mig manlig omskärelse. Det jag diskuterar är ju ett oåterkallelligt ingrepp på spädbarn.
Man skulle tro att Rosling eftersträvade lite mer ödmjukhet i debatten, men om det är på det sättet så tyckte jag inte att han visade det.
Jag skriver nog lite mer om detta imorgon, men just nu är jag lite åksjuk.
Hemlängtan har jag också.

Lite humor

Jag tänkte byta ämne lite och bjuda på lite humor. Vi börjar med lite "lyteskomik" om min egen yrkeskår.

Det var en överläkare i anestesi som var på en flygresa över Atlanten. Mitt under resan hördes en röst i planets högtalare:
- Mina damer och herrar, detta är er kapten som talar. Om det finns en anestesiolog ombord, var vänlig kontakta personalen i cockpit.
Narkosläkaren reste sig snabbt och demonstrativt, stolt över att vara behövd. Han gick fram och knackade på dörren till cockpit. Dörren öppnades och han presenterade sig som narkosläkare.
- Utmärkt, sa kaptenen. Det sitter en kirurg i första klass som behöver få sin lampa justerad!

Och för att vara säker på att ingen missat den här:

Två inlägg samma dag

Kunde bara inte låta bli att tipsa om en artikel i Time av Joel Stein som beskriver hans beslutsvåndor angående omskärelse av sin son. Kul!

Missa inte...

På torsdag kommer Göran Hägglund att i riksdagen svara på en interpellation från Staffan Danielsson (c) angående omskärelse av pojkar. Det skall bli mycket intressant att höra socialministerns svar. Det enda rimliga, i ljuset av den debatt som tagit fart de senaste månaderna, vore att starta en ordentlig utredning av hela företeelsen omskärelse. Denna gång borde man ta lite mer hänsyn till frågan om barnets integritet och till de negativa aspekterna med omskärelse.
Det är sant att det finns många omskurna vuxna män och att de flesta av dem inte verkar klaga. Jag tycker dock att det räcker att ett litet fåtal lider av att ha blivit omskurna för att motivera ett förbud mot omskärelse av omyndiga.
Jag råkade springa på RFSU:s yttrande om omskärelse som kom redan år 2000 med anledning av det då aktuella lagförslaget. Där tydliggörs de potentiella problemen med sexualiteten som omskärelse innebär. Detta ämne verkar vara tabubelagt, eftersom det sällan diskuteras i media, men det kanske är dags att det tas upp lite oftare.

Missa inte debatten på torsdag. Protokoll från riksdagen brukar komma samma dag på riksdagens hemsida.

(Uppslaget till inlägget kommer från Politikerbloggen)

Det finns inget ont...

...som inte har något gott med sig, heter det ju. Kanske är det sant.
Om inte SKL kommit med rekommendationen att landstingen skall erbjuda omskärelse av pojkar, så hade det nog varit svårt att väcka så mycket uppmärksamhet kring frågan. Nu gäller det bara att smida medan järnet är varmt.
Vilken politiker skall bli först med att aktivt arbeta för ett förbud?

I dag i Dagen(!)

Svar på tal

Nu har Birgitta Rydberg fått svar på tal från två kollegor (till både mig och henne - båda är läkare och politiker). Hennes debattinlägg igår har verkligen uppmärksammats i bloggvärlden (och i SVT:s morgonprogram). Hittills har jag inte hittat ett enda inlägg eller kommentar till stöd för Rydbergs inställning.

När jag i Eskilstuna-Kuriren kritiserade beslutet att tillhandahålla omskärelse i landstinget anklagades jag av landstingspolitikern Peter Linnstrand (v) för populism. Det skulle innebära att jag insinuerar ett "gap" mellan politikerna och den verkliga majoritetsuppfattningen. I det här fallet talar åtminstone bloggosfärens reaktion för att jag har rätt.

Det finns ett stort problem med ett av huvudargumenten som framförs av förespråkarna för att landstinget skall utföra omskärelse. Argumentet är ungefär så här:

Om en pojke skall omskäras så är det bättre för honom om det görs av en barnkirurg på ett operationsbord än av en klåpare hemma på köksbordet.

Problemet är att argumentet är alldeles för självklart. Jag utmanar Rydberg och hennes meningsfränder att hitta en enda person som på allvar uttrycker en annan mening. Om ingen förespråkar köksbordskirurgi faller ju hela argumentationen om "barnets bästa". Det finns troligen föräldrar som av olika skäl vill låta sina söner omskäras under rituella former som inte kan tillhandahållas inom sjukvården, men de pojkarna kommer ju ändå inte att gagnas av Birgitta Rydbergs missriktade välvilja. Bäst för barnet är väl att inte alls bli utsatt för ett onödigt och potentiellt farligt kirurgiskt ingrepp - oavsett var och av vem det utförs.

Det finns inte en enda rimlig anledning till att onödig kirurgi på omyndiga skall vara tillåten i Sverige. Därför skulle jag i stället vilja se politikerna ägna sin energi åt att planera för och stegvis införa ett förbud mot alla former av könsstympning/omskärelse, oavsett kön, på minderåriga.

En annan sak som det behövs mer av är läkare och annan sjukvårdspersonal som engagerar sig öppet i debatten. I fikarummet har jag hittills inte träffat en enda meningsmotståndare, men däremot många supportrar. Debatten behöver föras på många plan, och i större utsträckning än nu av personer som är insatta i de medicinska och etiska aspekterna.

Hoppas kan man ju alltid.

Eskilstuna-Kuriren undviker ämnet

Jag skrev ett brev:

Till PeO Wärring och Alex Voronov.

Efter att ha läst ledaren den 30/7 samt de mail och blogginlägg som Alex
Voronov därefter skrivit kan man bara dra följande slutsats:

Det är Eskilstuna-Kurirens officiella inställning att
1) Det även fortsättningsvis bör vara tillåtet för föräldrar att utsätta
sina barn för smärtsamma och potentiellt farliga kirurgiska ingrepp, trots
att det inte finns några medicinska skäl till detta.
2) Den som uttrycker en avvikande uppfattning är fientligt inställd till
minoriteter i allmänhet och till religiösa minoriteter i synnerhet. Detta i
än högre utsträckning om den som uttrycker åsikten råkar vara läkare.

Har jag uppfattat detta korrekt?

Herr Voronov har tydligt gjort klart att han inte vill diskutera saken
ytterligare på hemmaplan, så jag publicerade mitt bemötande av ledarartikeln
på Newsmill istället. Länk:
http://www.newsmill.se/artikel/2009/07/31/ledarskribenter-mot-sunt-fornuft
<http://www.newsmill.se/artikel/2009/07/31/ledarskribenter-mot-sunt-fornuft>


Hälsningar
Anders Sillén, läkare, Eskilstuna

Svaret kom efter en kort stund:

Våra argument är tydligt redovisade i ledaren. Jag känner inget behov av att
vare sig bemöta eller klargöra något ytterligare.

Vänligen
Alex Voronov

Skall det vara så svårt att svara "ja" eller "nej"?
I Svenska Dagbladet idag skriver Birgitta Rydberg, landstingsråd (fp) i Stockholm, "Barn ska inte behöva omskäras av klåpare". Hon undviker dock det uppenbara, bättre, alternativet - att de inte skall behöva omskäras alls.
Skall försöka hinna skriva ett svar under dagen.

Ledarskribenter mot sunt förnuft

Jag har den senaste tiden engagerat mig en del i debatten om omskärelse av småpojkar. I korthet kan man säga att jag tycker mycket illa om det. Mitt första inlägg var en debattartikel i Eskilstuna-Kuriren den 2/7 2009.

Därefter har debatten fortsatt. Ett antal av mina kollegor har yttrat sig, samtliga mot könsstympning. Se t.ex. denna artikel i DN.

Den 30/7 dök ämnet upp på ledarsidan i Eskilstuna-Kuriren. Där fastställer den politiske redaktören Alex Voronov tidningens ståndpunkt.

Inte nog med att man stöder föräldrar som vill låta skära i sina söners könsorgan - läkare som motsätter sig ingreppet är fientliga både mot minoriteter och religionsfrihet.

Detta helt onyanserade påhopp fick mig och flera av mina kollegor att reagera. Jag skrev en ny debattartikel i ämnet som jag sände till Eskilstuna-Kurirens debattredaktion. Svaret kom från Alex Voronov:

Hej

Du har tidigare kommit till tals i tidningen i den här frågan och vi har idag publicerat ett inpass med anledning av gårdagens ledare. Fler genmälen ser jag inte som motiverade.

Vänligen
Alex Voronov

Så jag publicerade inlägget på Newsmill istället. Rubriken är densamma som ovan. Vi får väl se om Voronov tänker svara på några av mina frågor.

Med kniven mot strupen

En av mina trogna läsaren har med ett förtäckt hot - att han letar annan sysselsättning än att läsa min blogg - slutligen förmått mig att uppdatera densamma. Även i bokstavlig mening har jag på sistone haft kniven mot strupen, som bilden ovan visar. Efter att länge varit nyfiken på att pröva rakning med kniv har jag nu slagit till och skaffat en sådan. Hittills har det blivit fyra rakningar, med stadigt förbättrade resultat. Min ursprungliga farhåga - att jag skulle falla till golvet, ymnigt blödande ur v jugularis externa - har helt kommit på skam. Ett par nesliga bloddroppar är allt som hittills blivit resultatet av min bekantskap med detta vassa redskap. Huden blir slät och fin, men den behöver nog ytterligare ett par omgångar innan den blir helt van vid behandlingen. Till den av min(a) läsare som inte provat detta kan jag bara varmt rekommendera metoden.

I nästa inlägg: ...äsch, det får bli en överraskning (inte minst för mig).