Tänk dig följande scenario:
Läkemedelsföretaget Smathco-Glithkline har lanserat ett nytt vaccin mot sjukdomen X. Vaccinet är hundraprocentigt effektivt mot sjukdomen. De biverkningar som finns är att en patient per miljon vaccinationer får en hjärnhinneinflammation som tyvärr har hög dödlighet. Dessutom får c:a en patient på tiotusen besvär i form av lindrig depression som oftast går över inom några år.
Skulle jag som läkare rekommendera detta vaccin? För att svara på den frågan krävs en ytterligare kunskap - vilken är sjukdomen X?
Låt säga att det är smittkoppor - en sjukdom som inte längre finns i världen. Då vore det dumt, på gränsen till brottsligt, att rekommendera användning av vaccinet. Om man vaccinerade hela världens befolkning så skulle kanske femtusen drabbas av en potentiellt dödlig sjukdom och femhundratusen drabbas av depression utan att man förhindrat ett enda fall av smittkoppor. Det finns ju ingen smitta att skydda mot.
Om X däremot är en vanlig sjukdom, som t.ex. influensa, är läget ett annat. Dödligheten i influensa är mycket högre än en på miljonen, och risken att smittas är under en livstid ganska hög. Då skulle det nya vaccinet kunna rädda många liv.
Låt oss nu titta på frågan om omskärelse och HIV. Enligt tre prospektiva, randomiserade studier gjorda i Afrika de senaste åren kan omskärelse av män ge ett c:a femtioprocentigt skydd mot HIV-smitta under observationsperioden (ett par år). Det låter ju förstås bra, och är definitivt något att lägga vågskålen på plus-sidan när man överväger omskärelse av män.
Men hur tungt väger argumentet? Inte särskilt tungt, faktiskt.
I de områden där studierna är gjorda är prevalensen (förekomsten) av HIV mycket hög. Männen som inte var omskurna löpte i en av studierna tre procents risk att smittas under en 18-månadersperiod. De omskurna männens risk var "bara" drygt en procent. Den absoluta riskreduktionen var alltså nästan 2%. Det betyder att man skulle behöva omskära drygt 50 män i den populationen för att förebygga ett fall av HIV. Antalet personer som behöver få en behandling för att en skall räddas/botas kallas i medicinsk statistik för NNT (Numbers Needed to Treat), och är ett viktigt effektmått när man studerar nya behandlingsmetoder. Ett NNT på 50 är faktiskt ett mycket bra resultat, även när behandlingen man studerar (omskärelse) är smärtsam och potentiellt riskfylld.
Men hur blir det när man ser på saken i ett globalt perspektiv - som t.ex. en viss professor i global hälsa gärna gör?
I Afrika söder om Sahara, där studierna är gjorda, bor c:a 10% av jordens befolkning, men där finns 60-70% av alla fall av HIV/AIDS (data från 2007). Det betyder att de resterande 30% av alla HIV-fall skall fördelas på de övriga 90% av jordens befolkning. Globalt sett är alltså HIV (i genomsnitt) ganska ovanligt. Skulle man göra studien på ett tvärsnitt av jordens befolkning skulle den absoluta riskreduktionen vara liten, och NNT alltså högt. Förmodligen blir NNT så högt att antalet komplikationer eller andra negativa effekter av ingreppet skulle bli större än antalet förhindrade fall av HIV. Omskärelse är ju, som jag flera gånger tidigare framfört, varken smärtfritt eller utan risk för komplikationer.
Man kan alltså inte, anser jag, anföra skyddet mot HIV som argument för manlig omskärelse i ett globalt perspektiv.
Till detta kommer flera andra problem/frågeställningar:
- De tre studierna är visserligen tekniskt välgjorda, men observationstiden är kort, bara några år. Hur skulle prevalensen se ut i de två grupperna efter tio eller tjugo år?
- Fördelarna med omskärelse gäller bara heterosexuella män. Studier som gjorts på homosexuella visar inga fördelar. Inte heller heterosexuella partners till omskurna män åtnjuter något skydd.
- De studier som undersökt effekten av omskärelse i småbarnsåren har inte visat någon minskad förekomst av sexuellt överförbara sjukdomar (i alla fall inte i en population med låg prevalens av sjukdomar)
- Och till sist - debatten handlar ju om småbarn, som varken får eller sprider sexuellt överförbara sjukdomar.
Faktum kvarstår alltså: Omskärelse av småpojkar har inga medicinska fördelar. Det är heller inte smärtfritt eller fritt från komplikationer. Bland vuxna män som omskurits som barn finns det många som lider av fysiska och/eller psykiska problem relaterat till ingreppet. De kanske inte utgör en stor andel av de omskurna männen, men de finns.
Den som argumenterar för att tillåta/acceptera ett irreversibelt, smärtsamt och potentiellt kränkande ingrepp på spädbarn behöver alltså ha lite bättre på fötterna.
Ödmjukast,
En trött jour
16 kommentarer:
Ja, för långtidsmaterial kanske man kan kika på incidens av HIV i grupper som är omskurna och jämföra med icke omskurna?
Bra inlägg i studion Anders. Du stod dig väl även om jag kunde se hur du vitnade emellanåt :-) Du behöver inte vara orolig. När man slänger upp "bevis" ur kavajfickan, är detta mer tecken på osäkerhet än om man blir sympatikoton och stridberedd.
Tyvärr uteblev dialogen och det uppstod ett ställningskrig där båda sidor talade sig varm för sin sak. Här brister det snarare i reporterns taktik och förmåga att lyssna in bägge sidor och, på kort tid, öppna upp för och skapa debatt mellan deltagarna...
Förstod inte riktigt varför Rosling inledde med att ta upp att Hübinette minsann inte hade känt till förekomsten av omskärelse i Sydkorea och Filipinerna. Kändes som ett försök till sk härskarteknik att börja med att platta till programledaren, inte så klokt då denne är TV-proffs ut i fingerspetsarna och vet hur man regisserar dessa korta intensiva mediesituationer, Sillén fick också slutrepliken. Det där med att hiva upp ”bevis” ur innerfickan är förstås ett gammalt slitet debattknep som är effektfullt.
Nej, det är sant. Kanske kom hon av sig efter tillplattningen? Härskarteknik var ordet, sa Bill till Bull.
Härskarteknik var precis vad jag tänkte när jag stod där. Tyvärr funkade det på så sätt att jag kom av mig. Jag har lite för lite medievana (Singing Bee hjälpte inte så mycket). Egentligen hade jag förberett ett lite hårdare öppningsanförande om stympning och sexuell dysfunktion, men de framhalade studierna ändrade debattens fokus. Jag kan bara beklaga att jag inte klarade att ta över kommandot efter det. Däremot tyckte jag att Karin H skötte sig utmärkt.
Jag tyckte nog Hübinette såg lite konsternerad ut någon sekund efter det initiala utspelet, möjligt att hon kom av sig i hur hon tänkt lägga upp det. Inte konstigt om folk som är ovana kommer av sig, det är en mycket speciell situation att på några minuter i TV-sändning och den påfrestning det innebär att få fram sitt budskap. Man kan också se hur de som är tränade i detta har avgörande fördel.
Göran Häggs debattskola i AB
Många aha där och man önskar att man kommit ihåg bättre och lärt av dessa riktlinjer för att ”vinna” en debatt.
Det förträffliga med nätet är att härskartekniker som det går att domptera irl möten med faller platt. Argumenten gäller och folk har möjlighet att analyser utspelen och fundera igenom sina repliker. Bodil Jönsson hade i ett utmärkt avsnitt om detta i ”tankar om tid”.
Michel Garenne från Pasteur institutet har en del argument mot framställningen som gjorts att omskärelse skulle motsvara vaccinering.
“Male circumcision is equivalent to a vaccine with a 63% efficacy.”
Författarna till Johannesburg studien.
”Jag talar med Hans Rosling … Han jämför ifrågasättandet av manlig omskärelse med vissa antroposofers motstånd mot att vaccinera barn.”
Wolodarski i DN
Michel Garenne tar i artikeln också upp några exempel från Tanzania, de sydafrikanska provinserna Östra Kapprovinsen vs KwaZulu-Natal där man i den omskurna Östra Kapprovinsen först hade lägre förekomst men mest verkade ligga några år efter i utvecklingen. När epidemin i Abidjan i Elfenbenskusten utbröt påstods den snabba utvecklingen bero på att de inte var omskurna, men omskurna gästarbetare från Burkina Faso och Mali verkade drabbas i samma utsträckning.
De omskurna i Rwanda, Kamerun, Ghana, Lesotho, Malawi, och Tanzania verkar inte heller ha blivit speciellt vaccinerade mot HIV, i en del av dessa länder verkar det snarast tvärtom.
Kisumu Kenya studien:
2,784 deltagare med knappt 10% bortfall.
Kontrollintervall ¬__ omskurna __ kontrollgrupp
0- 1 mån __ 4 __ 1
1- 3 mån __ 2 __ 3
3- 6 mån __ 5 __ 9
6-12 mån __ 3 __ 18
12-18 mån __ 0 __ 7
18-24 mån __ 8 __ 9
Man blir lite nyfiken på hur sifferserien hade fortsatt om studien inte avbrutits.
Den sydafrikanska människorättsgruppen NOCIRC-SA är kritisk till massomskärelse som preventiv metod. Jag tycker att de verkar ha argument värda att lyssna på.
“’The promotion of male circumcision sends the wrong message, creates a false sense of protection, and places women at greater risk for HIV. Men are already lining up to be circumcised in the belief that they no longer need condoms. Women and children may be the most harmed by the promotion of male circumcision,’ said Shelton Kaye, Co-Director of NOCIRC-SA.”
“Especially troubling is the extraordinarily high rate of complications from male circumcision in Africa,’ Kaye added. ‘A 2008 WHO bulletin reported an alarming 35% complication rate for traditional circumcisions and an 18% complication rate for clinical circumcisions, Africa’s overburdened health care system cannot handle the tens of thousands of circumcision complications that would result from mass circumcision campaigns.”
“The promotion of male circumcision for HIV prevention is fraught with very serious logistical, monetary and ethical concerns …”
Den kenyanske, tror jag, bloggaren jAnaM blog har en ganska lång sammanställning om omskärelse, HIV/Aids och den påverkan det har på samhället och försörjningen inom jordbruket. Det verkar ha blivit ett infekterat ämne med omskärelsens förträfflighet i Aids bekämpningen.
“At a recent meeting when engaging a fellow participant on this exceptional evidence from Malawi, one of the participants got carried away and branded opposing view a circumcision-basher. Is circumcision some tender pet or victim whose feelings we ought to respect?
…
It was surprising at to how low some scholars have sunk, to the extent of reducing the debate to "us versus them".”
I den sydafrikanska Östra Kapprovinsen där omskärelse är en initieringsrit har man betydande problem med skadeverkningarna.
Eastern Cape circumcision deaths on the rise
Four more boys have died because of botched circumcisions in the Eastern Cape, bringing the death toll to 49, health officials said on Friday.
Jag börjar faktiskt undra vad Rosling har för agenda. Han har anklagat flera kollegor för att undanhålla sanningen, alternativt ha bristande kunskap. Efter att ha hunnit läsa mer av det tillgängliga materialet (tack @lasse mfl) tycker jag att även Rosling gör sig skyldig till dessa fel, kanske i än högre utsträckning. Han visade sig vara helt ovetande om riskerna med omskärelse (att vi ganska nyligen haft ett dödsfall i Sverige t.ex.). Än mer undrande till hans utspel blir jag när jag går till källan - WHO. Deras rekommendation är inte alls så stark som Rosling gör gällande. Vad man säger är att högriskländer kan överväga att erbjuda manlig omskärelse som en del av ett komplett HIV-program. Det gäller alltså bara en liten del av världen, precis som jag skrev ovan. WHO:s eget dokument om omskärelse har titeln "Safe, Voluntary, Informed Male Circumcision and Comprehensive HIV Prevention", vilket ju tydligt utesluter omskärelse av spädbarn.
Frågan är varför Rosling förvränger rekommendationen så till den grad att han går i försvar för dem som vill utsätta barn för detta övergrepp.
http://www.who.int/hiv/mediacentre/news68/en/
.
Jag fick en obehaglig tanke som kanske borde föranleda en granskning av Hans Roslings egen forskning. Det har hänt att folk lägger dimridåer förr och kanske är detta den egentliga agendan...
Den här sidan med en sammanställning gjord i år av olika forskning tycker jag är bra.
http://www.icgi.org/aids/ias-2009-resources/
Om du inte har sett den tidigare. Hejar på dig!
Jag har sett kommentarer på ett antal bloggar och tidningar rörande omskärningsdebatten som varit "undertecknade" Hans Rosling, när det gäller sådana kommentarsfält kan man naturligtvis inte veta om någon fejkar och skriver andra namn.
Tant Elisabeth:s blogg
”Men det finns nu övertygande vetenskapliga studier som visar att omskärelse av pojkar/män minskar spridning av sexuellt överförbara sjukdomar! Åtgärden är närmast att jämställa med vaccination av små barn, sen kan man diskutera om kostnaden står i proportion till effekten och om omskärelse därmed skall subventioneras med skattemedel. Din häftiga kritik ser jag som ett uttryck av etnocentricitet, eller är det så att du inte känner till att det finns övertygande vetenskapliga belägg för att omskärelse av pojkar/män har positiv folkhälsoeffekt?”
Hans Rosling, professor i internationell hälsa, Karolinska Institutet.
Om det verkligen är professorn i internationell hälsa som far runt på kommentarsfält och skriver på det viset blir man en aning undrande.
Att Saudiarabien har låg AIDS frekvens beror inte på omskärelse utan på strikt sexmoral.
Visst orsakar omskärelse pryderi rent fysiskt men det är mest livstilen som avgör ens STDS status.
Jag vill veta vad läkare ser för samband mellan omskärelse, heterosexuell kontra homosexuell utlevelse o promiskuitet bland män?
Finns det något samband med att oomskurna kulturer har mer utlevande öppna bögar?
Hej Anders!
Jag blev konfunderad över debatten för jag har alltid gillat Rosling. Men nu hade han plötsligt ett nytt argument som över huvud taget inte diskuterats så mycket (inte i Sverige i alla fall).
Jag hörde talas om studien när jag var i Kenya tidigare i vintras, och den forskaren jag talade med hade ju vissa belägg för att hiv-smittan var mindre hos de män som var omskurna. Men det kan ju inte vara ett skäl för att omskära spädbarn här. Det dröjer väl några år innan gossarna blir sexuellt aktiva.
Den folkgrupp som jag träffade (Lou-folket) omskär inte heller sina barn, varken pojkar eller flickor.
En stor anledningen till den stora spridningen av hiv/aids i Kenya är ju att många män fortfarande har många fruar. Och att när en har dött blir kanske systern den nya frun. Men jag träffade flera kvinnor som hade börjat reagera mot detta och överhuvudtaget inte ville gå in i sexuella relationer.
Ingrid Sillén
lart mycket
vad jag letade efter, tack
Malawi stoppar omskärelsekampanjen.
Man anser att det finns inget som indikerar att det skulle ha någon effekt mot spridningen av HIV.
http://www.nyasatimes.com/health/malawi-rules-out-policy-on-circumcision-as-anti-aids-strategy.html
Skicka en kommentar